El Centro de Infertilidad Masculina de La Coruña (A Coruña) está dirigido por el Dr. Juan G. Álvarez, Profesor de Biología Reproductiva de la Universidad de Harvard, y uno de los expertos actuales más reconocidos en el campo de la Infertilidad Masculina.

El Profesor Álvarez es pionero en el estudio del impacto del estrés oxidativo en infertilidad masculina, y ha publicado mas de 200 artículos científicos en las revistas más prestigiosas de reproducción humana. Además, es el inventor del test FertilMARQ™, el primer y único test de infertilidad para uso en casa aprobado por la Food and Drug Administration (FDA), la agencia norteamericana que regula la entrada en el mercado de medicamentos y tests diagnósticos. La misión del Centro de Infertilidad Masculina ANDROGEN es la de contribuir al diagnóstico y tratamiento de la infertilidad masculina, y, por consiguiente, de la infertilidad de la pareja.
Para ello el Centro está estableciendo una colaboración estrecha con ginecólogos, urólogos y clínicas de reproducción asistida de La Coruña (A Coruña), Comunidad de Galicia y otras comunidades autónomas.

Uno de los objetivos principales del Centro es el de convertirse en un centro de excelencia y referencia a nivel nacional e internacional en el diagnóstico y tratamiento de la infertilidad masculina. Para ello, además de su labor clínica, el Centro cuenta con un programa de Investigación y Desarrollo (I-D) en el que participan centros tan prestigiosos como el Massachusetts Institute of Technology (MIT), Harvard Medical School, El Consejo Superior de Investigaciones Cientificas (CSIC)y el Instituto Valenciano de Infertilidad (IVI).
El objetivo principal de este programa de I-D es el de contribuir a través de la innovación y la investigación a una mejora en el diagnóstico y tratamiento de la infertilidad para que cada vez sean menos las parejas que no puedan tener hijos.

INTRODUCCIÓN
En las últimas décadas se ha visto un descenso muy importante en el índice de natalidad en países desarrollados incluyendo los de la Unión Europea.

A partir de 1986, España se sitúa por debajo de la media de los países de la Unión Europea y en 1998, último año del que se dispone de información de todos los países, se sitúa en el penúltimo lugar, por delante sólo de Italia.

Dentro de España, la tasa de natalidad de la Comunidad Autónoma de Galicia es, junto a Castilla, Cantabria y León una de las mas bajas, con 18.253 nacimientos por año comparado con 76.331 en la Comunidad Autónoma de Andalucía, región que que tiene el mayor índice de natalidad.

FACTORES DE LA INFERTILIDAD MASCULINA
Los factores más importantes que han contribuido a este descenso en el índice de natalidad son el aumento de la tasa de infertilidad, el aplazamiento de la maternidad a la tercera década de la vida, y la falta de deseo por parte de la pareja de tener hijos (quizás inconscientemente por la precariedad de los salarios y la inseguiridad laboral y, en otros casos, por comodidad y estilo de vida). Se estima que en la actualidad alrededor de un 15 por ciento de las parejas en edad reproductiva tienen problemas de infertilidad (unas 600.000 parejas en España).
Entre las causas más importantes que han contribuido a este aumento en la tasa de infertilidad se encuentran el efecto biológico producido por el aplazamiento de la maternidad y la contaminación medioambiental. En el primer caso, la incorporación de la mujer como profesional al medio de trabajo, la mayor inseguridad laboral y los cambios en el estilo de vida de la pareja han contribuido de forma significativa a este aplazamiento de la maternidad. Además, el estrés laboral al que estan a veces sometidos ambos miembros de la pareja contribuye a que las relaciones sexuales sean cada vez menos frecuentes.

APLAZAMIENTO DE LA MATERNIDAD
La edad de la mujer y del hombre juegan un papel fundamental en la tasa de fertilidad de la pareja. Esto está relacionado sobre todo con la calidad de los gametos: los ovocitos y los espermatozoides.
Se sabe que la calidad de los gametos es optima entre los 16-25 años y que decrece de forma significativa a partir de los 35 años. De ahí que en países subdesarrollados, donde la maternidad se establece a edades muy tempranas, el índice de natalidad sea significativamente más alto que en países desarrollados. Además, la mayor tasa de embarazo que se encuentra en adolescentes en los mismos países desarrollados demuestra una vez más la importancia de la edad en la tasa de fertilidad de la pareja CONTAMINACIÓN MEDIOAMBIENTAL
Las gónadas (el ovario y el testículo) son extremadamente sensibles a factores tóxicos medioambientales. De hecho podrían considerarse como biosensores muy sensibles que detectan la presencia de condiciones favorables o desfavorables para la reproducción. Estos factores tóxicos pueden ser endógenos (p.e., radicales libres producidos en el propio ovario o testículo) o exógenos (p.e., tabaco, radiación, tóxicos industriales, etc).
Con el paso de los años, el "bombardeo" continuo de estos factores sobre las gonadas hace que la cantidad y calidad de los gametos producidos sea cada vez más baja. Si a esto añadimos el aumento tan significativo en el consumo de productos gonadotóxicos y en el grado de contaminación medio ambiental que se ha producido en las últimas décadas ello explica, al menos en parte, la disminución tan importante que se ha producido en la producción y calidad de los gametos.
Por ejemplo, se sabe que el consumo de tabaco desde la adolescencia disminuye de forma importante la calidad de los espermatozoides con el paso del tiempo.

ESTUDIOS SOBRE LA FERTILIDAD
Estudios previos indican que el factor masculino contribuye en un 40 por ciento a las causas de infertilidad de la pareja, el factor femenino en un 40 por ciento y el factor combinado masculino y femenino en un 20 por ciento. Sin embargo, en los últimos años se ha visto un aumento importante en la tasa de infertilidad masculina debido sobre todo a un descenso significativo en la concentración y calidad de los espermatozoides en el semen (Carlsen et al., 1992; Auger et al., 1995; Irvine et al., 1996).
El National Institutes of Health (NIH), una de las instituciones de investigación norteamericanas mas prestigiosas del mundo, ha confirmado los resultados del estudio de Carlsen et al., indicando que el análisis de los datos recogidos entre 1938 y 1990 revelan que la concentración de espermatozoides en semen muestra un descenso anual de 1.5 millones por mililitro o un 1.5 por ciento por año. Es decir, si la concentración media de esperma en el semen en 1938 era de 120 millones por mililitro, en la actualidad la concentracion seria de unos 24 millones, ligeramente por encima del límite de fertilidad de 20 millones por mililitro establecido por la Organización Mundial de la Salud.
Entre las causas principales que han contribuido a este descenso se incluyen factores tóxicos medioambientales (p.e., pesticidas, PCBs, carburantes de automóviles, lluvia ácida, etc), medio laboral (industrias del acero, vidrio y cerámica, solventes orgánicos, barnices, refinerías, etc), la calidad de los alimentos (pesticidas, estrógenos administrados a animales de consumo, estrogenos en los envoltorios de PVC de los alimentos, etc), el consumo de tabaco, drogas, esteroides anabólicos, y el estrés. Estudios previos indican que hombres que consumen alimentos orgánicos no tratados con pesticidas tienen una concentración de espermatozoides en semen muy superior a hombres que consumen alimentos tratados con estos compuestos (Lipshultz et al. 1980; Strohmer et al. 1993). Esto es debido a que compuestos como los pesticidas dismunuyen la producción de espermatozoides en el testículo y además inducen daño genomico en los espermatozoides (Evenson et al., 1980; 1983; 1994; 1999).

FACTORES SOCIO-ECONÓMICOS: La maternidad.
A primera vista, una de las soluciones mas fáciles y eficaces al problema de la infertilidad sería el corregir el factor edad. Es decir, el promocionar que las parejas tengan hijos a edades más tempranas, cuando la tasa de fertilidad y embarazo es mayor; evitar que las parejas se vean obligadas a retrasar el momento de la maternidad por razones socio-económicas.
Para ello, las instituciones públicas deberían dar incentivos a parejas jóvenes (sobre todo a aquellas que todavía no han tenido hijos o que tienen problemas de infertilidad) a la hora de tener hijos. Estos incentivos podrían consistir en ayudas económicas para comprar vivienda, cubrir costos de guarderías, ayudas a la educación de los hijos, etc.
Otra forma de corregir el factor edad sería el facilitar que la sanidad pública establezca conciertos con centros de reproducción asistida privados para evitar la demora resultante de las listas de espera en centros públicos, sobre todo en parejas en las que la mujer tiene más de 35 años de edad.

FACTORES SOCIO-ECONÓMICOS: Contaminación medioambiental
Otra medida efectiva sería el evitar o al menos reducir la exposición a aquellos factores medioambientales que son gonadotóxicos y que conllevan a un aumento en la tasa de infertilidad. La solución a este problema es mas compleja, ya que va a requerir un mayor control de los productos químicos y materiales utilizados en la conservación y envasado de los alimentos, grado de contaminación atmosférica, un control mas riguroso de los factores de riesgo en el medio laboral, etc.
Este control sería altamente costoso y politicamente inviable, al menos en estos momentos dados los intereses creados. Por ejemplo, el uso de energía alternativa y la eliminación del petroleo y productos derivados del mismo del medio industrial tendría un efecto importante a la hora de eliminar un número importante de xenobióticos que actualmente nos inundan e impactan en nuestra salud ya sea reproductiva o a nivel global. Sin embargo, parece ineludible que los países desarrollados, dada la estructura socio-económica en la que se mueven, estén abocados a un aumento progresivo en la tasa de infertilidad determinada principalmente por la inseguridad laboral (que va a resultar en un aplazamiento de la maternidad y un descenso en la frecuencia de relaciones sexuales) y la exposición contínua a xenobióticos (pesticidas, estrógenos, tóxicos industriales, tabaco, radiación, etc) derivados de una sociedad industrial que no le está dando una solución satisfactoria a la contaminación del medio ambiente.
El conflicto de intereses políticos y económicos que existe en lo que se refiere al control de la producción y consumo de xenobióticos hace que la solución a este problema no solo sea difícil de implementar sino que además vaya en aumento.

OTROS FACTORES: Efecto de la temperatura y de los estrógenos
Otro factor importante que disminuye la producción de espermatozoides en el testículo son las temperaturas elevadas. Los testículos se encuentran fuera de la cavidad abdominal para mantener la temperatura por debajo de los 37C (sobre unos 35-36C). El aumento de la temperatura por encima de estos valores puede resultar en una disminución en la producción de espermatozoides.
Esto se podría inducir con el uso de saunas, jacuzzis, ropa interior ajustada, fricción constante en la zona perineal como ocurre en el caso de taxistas, camioneros; el trabajar en la industria del vidrio, cerámica, etc.
Existe una entidad clínica que se conoce como varicocele testicular (una especie de varices que se forman encima del testículo) que aumentan de forma local la temperatura en el testículo y que también disminuye la concentración de espermatozoides en semen.
El minimizar este tipo de factores de riesgo también podría contribuir a mejorar la calidad del semen en estos individuos.
Cabría también destacar el efecto negativo que los esteroides anabólicos que se utilizan para el desarrollo muscular, o compuestos con actividad estrogénica que se encuentran en los envoltorios que recubren algunos alimentos (carnes, pescado) o el interior de latas de conserva pueden ejercer sobre la producción de espermatozoides. El uso de estos esteroides puede conducir a una azoospermia o ausencia total de espermatozoides en el semen, que en algunos casos puede llegar a ser irreversible.

FACTORES SOCIO-ECONÓMICOS:Test diagnósticos de fertilidad
Por último, el facilitar a la población el acceso a test diagnósticos como el FertilMARQ™ para establecer un diagnóstico precoz de la infertilidad podría ser también de gran utilidad ya que podrían tratarse de forma precoz causas corregibles de infertilidad masculina como el varicocele (resección quirúrgica), las infecciones (tratamiento con antibióticos) e infecciones crónicas subclinicas del testículo (tratamiento con antiinflamatorios), el aumento en la producción de radicales libres (tratamiento con antioxidantes), obstrucciones a nivel de las vías espermáticas (corrección quirúrgica), el evitar el consumo de alimentos que podrían estar contaminados con estrógenos, etc.
Además estos tests diagnósticos podrían ayudar a establecer el diagnóstico precoz de enfermedades congénitas como la fibrosis quística testicular, el síndrome de Klinefelter, el síndrome de Kallman, etc., que a veces se diagnostican en la tercera década de la vida cuando el hombre acude a la consulta del urólogo, andrólogo o ginecólogo por problemas de fertilidad.
En este caso concreto, el diagnóstico precoz de la infertilidad masculina, más que ayudar a tratar este problema, serviría para hacer el diagnóstico precoz de estas enfermedades congénitas y una mejor planificación familiar en las parejas afectadas.

TRATAMIENTOS EFICACES CONTRA LA OLIGOESPERMIA
Existen en la actualidad varias terapias que son eficaces en el tratamiento de la oligoespermia (concentración de espermatozoides en el semen por debajo de 20 millones/ml). Entre estas se encuentran:
1. Tratamiento con FSH recombinante, hCG y hMG, que son hormonas que pueden aumentar la producción de espermatozoides en el testículo, sobre todo cuando hay deficiencias en la producción de FSH y LH por parte de la hipófisis
2.Tratamiento con antiestrógenos como el Tamoxifeno que también pueden aumentar la producción de espermatozoides en el testículo, sobre todo cuando existe un aumento en la actividad estrogénica total, ya sea por un aumento en los niveles de estradiol, de xenoestrógenos o de ambos. En la actualidad, este tratamiento es, en su mayor parte, empírico. La introducción en un futuro próximo de nuevos tests diagnósticos que midan los niveles de xenoestrógenos en sangre permitirá identificar a aquellos pacientes de infertilidad que mas pueden beneficiarse del tratamiento con antiestrógenos.
3. Tratamiento con inhibidores de la aromatasa como el Arimidex que disminuyen la convesión de andrógenos a estrógenos y por lo tanto mantienen la relación testosterona/estradiol dentro de los límites de la normalidad.
4. Tratamiento con antibióticos cuando se diagnostica una infección en el semen. Esta infección podría afectar al testículo, al epidídimo, a la próstata o a las vesículas seminales.
5. Tratamiento con antiinflamatorios (Ibuprox) de procesos inflamatorios subclínicos que afectan al testículo o epidídimo y que no producen sintomatología alguna. Habitualmente se diagnostican por la presencia de leucocitos en el semen en ausencia de infección (cultivo de semen negativo).
6. Recientemente ha sido reportado en la revista científica Fertility and Sterility un nuevo tratamiento con ácido fólico y sulfato de zinc que aumenta de forma significaitiva la producción de espermatozoides en semen tanto en pacientes con parámetros de semen normales como anormales.
7. Tratamiento con antioxidantes. Estudios de investigación recientes indican que la producción de radicales libres a nivel del epitelio de los túbulos seminíferos (que es, por así decirlo, la planta productora de espematozoides en el testículo) juega un papel central en la regulación de la espermatogénesis (proceso de producción de espermatozoides).
Un aumento en la producción de radicales libres en el testículo resulta en una disminución en la producción de espermatozoides y en un aumento de formas anormales y fragmentación de DNA. Sin embargo, los antioxidantes que se recomiendan no son necesariamente las vitaminas C y E. Estudios también recientes indican que estas vitaminas pueden tener efectos paradógicos perjudiciales a nivel de fragmentación de DNA en los espermatozoides. Las terapias con antioxidantes a utilizar deberán incorporar una "masa crítica" de antioxidantes que regulen el equilibrio de óxido-reducción celular.
Esta masa crítica incluiría la coenzima Q, el glutatión reducido (GSH), antioxidantes permeables como la taurina e hipotaurina, selenio, zinc, acido fólico y vitamina C, dietas ricas en tomate, aceite de oliva, etc..
8. Tratamiento con ácido docosahexaenoico (DHA). Recientemente, nuestro grupo de investigación en la Universidad de Harvard ha demostrado que el DHA corrige un defecto bioquímico en el testículo y aumenta la producción de espermatozoides en ratones knockout de fibrosis quística (cftr -/-).
La importancia de este hallazgo estriba en el hecho de que pacientes con mutaciones menos severas del gen de la fibrosis quística que no tienen ni enfermedad pancreática ni pulmonar, ni ausencia bilateral del conducto deferente, pudieran tener una oligospermia por alteraciones en la célula de Sertoli y beneficiarse de este tratamiento con DHA.
Este trabajo ha recibido el prestigioso primer premio en investigación, otorgado por la Sociedad Española de Fertilidad (SEF) en mayo del 2002 en su congreso anual
9. Transferencia génica. Se estan tratando de identificar en la actualidad genes o factores de expresión genética en el epitelio de los túbulos seminíferos que aumentan la producción de espermatozoides en el testículo.
Se sabe que individuos con aparentemente las mismas microdelecciones del brazo largo del cromosoma Y (factor azoospérmico o AZF) pueden tener concentraciones de espermatozoides en semen desde 0 millones/ml hasta 6 millones/ml. Esto sugiere que estos individuos con microdelecciones del cromosoma Y que producen 6 millones de espermatozoides por mililitro pudieran expresar este tipo de genes o factores de expresión genética. De ahí que la transferencia de estos genes a individuos que tengan oligospermias severas y que carezcan de estos genes pudiera ser altamente beneficiosa.

CONCLUSIONES
Quisiera puntualizar que la eficacia de estas terapias va a depender de en que medida los procesos arriba mencionados contribuyan al proceso de infertilidad. Es muy probable que existan multitud de genes que impacten en la producción y maduración de los espermatozoides en el epitelio de los túbulos seminíferos. Ello va a determinar que individuos que tengan por ejemplo niveles elevados de radicales libres en el testículo no se beneficien de la terapia combinada de antioxidantes porque tienen genes que los protegen en contra de estos radicales, p.e., aumento en la expresión de superóxido dismutasa o glutation peroxidasa, que son enzimas que eliminan los radicales libres.
Otro punto importante a destacar, es que dado que la produccion de espermatozoides es cíclica y que cada oleada de espermatozoides se produce cada 10 semanas, la eficacia de la terapia hay que monitorizarla al menos después de 2 ciclos espermatogénicos (6 meses). Es decir habría que realizar análisis de semen periódicos, ya sea en el laboratorio o usando kits como FertilMARQ™ desde antes del inicio del tratamiento hasta 6 meses después para ver la eficacia del tratamiento.
El fácil acceso en el mercado a tests como FertilMARQ™ va a facilitar el diagnóstico precoz de la infertilidad masculina tanto en parejas que ya están contemplando el tener hijos o en adolescentes que pudieran tener causas corregibles de infertilidad masculina. 1. Resección del varicocele testicular (varicocelectomia)
A pesar de que la eficacia de la varicocelectomía en el aumento de la producción y motilidad de los espermatozoides es todavía controvertida, estudios recientes indican que mejora de forma importante la calidad del semen (p.e., integridad del DNA espermático) y las tasas de embarazo. Quizás una de las razones por las cuales los estudios realizados hasta ahora no muestren diferencias significativas en la concentración de espermatozoides antes y después de la varicocelectomía en pacientes de infertilidad, es debido al hecho de que dada la idiosincrasia genética de cada individuo a la que se hacía referencia antes, no todos los pacientes van a responder con la misma eficacia al tratamiento. Sin embargo, dado que el varicocele no ejerce ningún efecto beneficioso en el testículo, que su extirpación podría mejorar de forma importante la calidad del semen y que es una operación sencilla que no requiere hospitalización, la mayor parte de los especialistas en reproducción recomiendan su resección.

2. Correción de obstrucciones a nivel de las vias espermáticas:
epidídimo (epididimovasostomía), conducto deferente (vasovasostomía), conductos eyaculadores (resección endoscópica de los conductos eyaculadores), etc. La correción quirúrgica de estas obstrucciones puede llevar a que parejas de infertilidad, en las que la causa principal de su infertilidad es el factor masculino por obstrucción de las vías seminales, puedan tener hijos de forma natural sin tener que recurrir a técnicas de reproducción asistida.".

LABORATORIO DE ANDROLOGÍA:
INTRODUCCIÓN
Nuestro personal cualificado realiza el estudio y procesamiento del semen utilizando los equipos más modernos de que se disponen y que facilitan el estudio objetivo de las diferentes causas de infertilidad masculina, asi como la selección de los espermatozoides mas fértiles para su utilización en técnicas de reproducción asistida.
El Centro cuenta con la colaboración especial del Dr. David Mortimer, experto en biología reproductiva y líder de opinión a nivel mundial en técnicas de repoducción asistida, laboratorio de andrología y banco de semen. El Dr. Mortimer asesora en la actualidad a los mejores centros de infertilidad y bancos de semen de Europa y EEUU.
El Centro cuenta además con un programa de control de calidad interno realizado por el personal integrante del mismo, y con un programa de calidad externo coordinado por el Dr. David Mortimer en colaboración con la European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE). Este programa permite ofrecer las mayores garantías de calidad a pacientes y especialistas en infertilidad.
SEMINOGRAMA: Seminograma por análisis manual y computerizado.
TEST DE RECUPERACIÓN DE ESPERMATOZOIDES MÓVILES (REM).
Este test determina el número de espermatozoides móviles que se pueden recuperar en una muestra de semen por gradiente de densidad y saber si la muestra es adecuada o no para realizar IAC.
El número mínimo recomendado por la European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) es de 5 millones de espermatozoides móviles totales.
ESTUDIO DEL GRADO DE FRAGMENTACIÓN DE ADN DE LOS ESPERMATOZOIDES (Test SCD).
Estudios recientes indican que un grado de fragmentación del ADN espermático mayor al 30 por ciento está asociado con una disminución significativa en las tasas de embarazo. Dado que el grado de fragmentación de ADN en los espermatozoides puede variar con los ciclos espermatogénicos, esto permite seleccionar y congelar aquellas muestras que tienen valores menores del 30 por ciento.
Las indicaciones del Test SCD son:
• fallo de embarazo tras 3 ciclos de reproducción asistida
• edad del varón mayor de 40 años
• varicocele grados II y III
• infertilidad idiopática
• aborto de repetición
• proceso febril en los tres últimos meses
• pacientes que van a ser sometidos a radio o quimioterapia
• ciclos de donación de ovocitos
TEST DE HIPERACTIVACIÓN ESPERMÁTICA
Test de Hiperactivación Espermática por análisis computerizado. Este test permite determinar si los espermatozoides recuperados y capacitados in vitro muestran un aumento en la velocidad curvilínea (VCL) y el desplazamiento lateral de la cabeza (ALH) que los capacita para penetrar las células que rodean al óvulo, desarrollar la reacción acrosómica y fecundar al óvulo in vivo e in vitro.
Valores de VCL mayor a 150um/sec y/o ALH mayor a 6um son indicativos de hiperactivación y capacitación espermática. Las indicaciones del test de hiperactivación son:
• fallo de embarazo tras 3 ciclos de IAC
• fallo de fertilización en FIV convencional
CAPACITACIÓN DEL SEMEN: Capacitación del Semen para Inseminación Artificial Conyugal (IAC) e Inseminación Artificial con semen de Donante (IAD). CONGELACIÓN DE SEMEN
Congelación de Semen en los siguientes casos:
• pacientes que van ser sometidos a radio o quimioterapia.
• pacientes que van a ser operados de cáncer de testículo
• pacientes con oligospermias severas que progresan hacia azoospermia
• ciclos de donación de ovocitos
• pacientes que van a ser sometidos a ciclos de in vitro en clínicas de reproducción asistida y que desean congelar su semen antes de realizar la inseminación para asegurarse así de que la muestra de semen que se va a utilizar el día de la inseminación sea de una calidad adecuada. El Centro se encargaría de enviar las muestras congeladas en nitrogeno líquido a las clínicas donde se van a realizar los tratamientos de fertilización in vitro.
PROCESAMIENTO DE MUESTRAS DE TESE
Procesamiento de muestras de TESE (TEsticular Sperm Extraction) en casos de azoospermia. Disponemos de una Unidad Móvil que nos permite desplazarnos al hospital donde se va a practicar la extracción de espermatozoides testiculares y procesar la muestra para su congelación y almacenamiento en nuestro Banco de Semen.
ESTUDIO DE MICRODELECCIONES DEL CROMOSOMA Y.
Un 10-15 por ciento de los casos de oligospermia severa (menor a 5 millones de espermatozoides/ml) y de azoospermia son debidos a microdelecciones de secuencias genéticas que se encuentran en el brazo largo del cromosoma Y (AZFa, AZFb, AZFc).
Estas secuencias controlan, al menos en parte, la producción de espermatozoides en el epitelio de los túbulos seminíferos.
Dado que las microdelecciones del cromosoma Y son transmitidas a los hijos varones y además pueden estár asociadas con otras alteraciones genéticas, debe informarse a la pareja de las posibles consecuencias del uso de las muestras de semen de estos pacientes en reproducción asistida y al menos contemplar la posibilidad de utilizar semen de donante.
ESTUDIO DE MUTACIONES DEL GEN DE LA FIBROSIS QUÍSTICA
En casos de oligospermia y azoospermia, y cuando la pareja es portadora de una mutación(es) de este gen.
CARIOTIPO
En casos de azoospermia, oligospermias idiopáticas, antecedentes familiares de anomalías cromosómicas y abortos de repetición en parejas de infertilidad.Un 10-15 por ciento de los casos de azoospermia son debidos a alteraciones cromosómicas que pueden ser detectadas con el cariotipo.

INTRODUCCIÓN
Sin ninguna duda, la infertilidad esta adquiriendo un importante protagonismo en las sociedades desarrolladas, ya que aproximadamente el 15 por ciento de la parejas con deseo gestacional presentan dificultades en lograr una gestación evolutiva a término. En el 60 por ciento de dichas parejas se detecta una causa masculina de subfertilidad o de infertilidad, es el llamado factor masculino, que de forma aislada o coincidente con otra causa femenina (factor femenino), podría justificar esa dificultad en lograr el anhelado embarazo.
En un 75 por ciento de estos factores masculinos, si se estudian adecuadamente, se puede llegar a diagnosticar el origen causal o etiología responsable del problema, lo que permitirá que en un 30-40 por ciento de las situaciones puedan ofrecerse soluciones basadas en un tratamiento médico ó quirúrgico, lo que permitirá a las parejas tener hijos de forma “natural”, sin tener que recurrir a técnicas de reproducción asistida. Esto evitaría en estas parejas los posibles riesgos que pueden derivarse de estos procedimientos, como podrían ser posibles hiperestimulaciones ováricas, o riesgos de embarazos múltiples, que se añadirían al desgaste emocional y económico que estos tratamientos conllevan. Es decir, una de cada cuatro parejas de infertilidad con factor masculino podrían tener hijos de forma natural si el factor masculino se tratase de forma adecuada.

PRIMER PASO
Para realizar el diagnóstico del factor masculino de forma adecuada, las parejas estériles, antes de ser incluidas en los programas de reproducción asistida, deben ser informadas y evaluadas por un especialista en infertilidad masculina (andrólogo) con amplios conocimientos sobre reproducción humana. Durante la primera visita de la pareja el especialista en infertilidad masculina, hará una historia clínica, una exploración física y un primer seminograma, para determinar si existe alguna alteración en sus parámetros seminales.
Ante la presencia de alguna alteración de los valores normales seminales, ésta deberá confirmarse con al menos un segundo seminograma, ya que en algunos casos pueden evidenciarse discrepancias significativas de un seminograma a otro. Si la valoración seminal se halla dentro de la normalidad, el ginecólogo deberá profundizar en el estudio de la pareja, y considerar el posible recurso a técnicas de reproducción asistida, dependiendo de la evaluación de la fertilidad de la mujer, de los años de evolución de la esterilidad, y de la edad de la pareja, especialmente la de la mujer.

TRATAMIENTO ESCALONADO
En parejas en las que la mujer tenga menos de 35 años, y en situaciones de esterilidad de corta duración, siempre que no existan contraindicaciones, el tratamiento podría consistir en aconsejar 3-4 ciclos de coitos dirigidos o programados, con o sin estimulación de la ovulación, aunque preferiblemente se realizará dicha estimulación. En caso de fracaso se podrá recurrir a 3-4 ciclos de inseminación intrauterina, éstas se practicarán siempre con estimulación de la ovulación y preparación espermática. En caso de fracaso de estos tratamientos se debería orientar a la pareja hacia procedimientos de fecundación “in vitro” o a la adopción.

FACTOR MASCULINO
Si por el contrario, el seminograma nos indica de la existencia de un factor masculino, el especialista en esterilidad masculina deberá pedir las pruebas diagnósticas necesarias para intentar conocer la causa del deterioro seminal. Si la causa está dentro de ese 75 por ciento, que hemos dicho son diagnosticables y tratables, el varón debe ser sometido a tratamiento, que podrá ser mediante el recurso al empleo de fármacos (tratamiento médico), o mediante algún tratamiento quirúrgico por el urólogo, como podría ser en algunos casos de varices testiculares (varicocele), o de obstrucciones de la vía seminal, en que se puede intentar la recanalización de la misma (p.e., resección de los conductos eyaculadores, vasovasostomía, epidídimovasostomia, etc.), o la obtención de espermatozoides del mismo testículo y su crioconservación para su posterior empleo en técnicas de fecundación in vitro. Muchos de estos tratamientos quirúrgicos son sencillos, realizándose con anestesia local o sedación, lo que permite que el paciente pueda irse a su casa después de la intervención.

SOLUCIONES AL PROBLEMA
Un ejemplo relativamente frecuente que sirve para ilustrar la eficacia del tratamiento médico es el caso del factor masculino debido a la astenozoospermia (pocos espermatozoides móviles en el semen o con movilidad insuficiente). La simple depleción de espermatozoides del epidídimo tras varias eyaculaciones podría mejorar el porcentaje de motilidad, pudiendo pasarse de un 10 por ciento de formas móviles a mas de un 50 por ciento, que es el límite de la normalidad, lo que podría favorecer la gestación espontánea. Si esta pareja acudiese a una clínica de reproducción asistida donde no se estudie y diagnostique el factor masculino, a este paciente probablemente se le realizaría un único seminograma y, en base a sus resultados, se orientaría directamente a la pareja hacia ciclos de fertilización in vitro, que en este caso y dada la baja calidad espermática, debería realizarse por microinyección espermática (ICSI), es decir en vez de fecundarse espontáneamente los ovocitos en el laboratorio, sería el biólogo el responsable de introducir un espermatozoide en cada óvulo.
Una vez corregida la causa de esterilidad, y si ese era el único factor que la originaba, la pareja podría tener hijos de forma natural, al igual que una pareja sin problemas reproductivos, ya que se ha "normalizado" el problema del varón, evitando así el tener que recurrir a técnicas de fertilización in vitro.

RIESGOS DE LAS TÉCNICAS IN VITRO
Si la causa del factor masculino no fuera tratable ni de forma médica ni quirúrgica, como por ejemplo, en alteraciones genéticas con baja producción espermática, oligozoospermias severas (menos de 5 millones de espermatozoides por mililitro) o en las criptozoospermias (menos de 1 millón por mililitro) consecuentes a aneuploidias, alteraciones meióticas o microdelecciones del cromosoma Y (Yq11), en todas esta situaciones la pareja deberá ser informada por el experto de los posibles riesgos y consecuencias que podría acarrear en su descendencia el realizar un tratamiento de fertilización in vitro en esas situaciones. Alteraciones que podrían traducirse en diversas patologías, desde la transmisión, tal vez ampliada, a sus hijos varones del problema de subfertilidad en el caso de las microdelecciones del cromosoma Y, hasta más severas alteraciones genéticas, que podrían originar abortos de repetición, malformaciones congénitas o complicaciones durante el embarazo, u otros problemas en la edad adulta de los hijos. Ante estas situaciones, algunas parejas pueden optar por seguir adelante con el procedimiento de fertilización in vitro asumiendo dichos riesgos, mientras que otras optarán por realizar ciclos de inseminación intrauterina con semen de donante (IAD), si no hay contraindicación alguna por parte de la mujer (por ejemplo, que las trompas no estén obstruidas), ya que en estos casos debería realizarse la técnica de fecundación in vitro, pero empleando espermatozoides de donante.

OPCIONES ALTERNATIVAS
En los casos en que se deba recurrir al uso de espermatozoides de donante, hay que tener en cuenta que: (i) estos donantes han sido seleccionados minuciosamente y por lo tanto el riesgo de enfermedades genéticas o de otro tipo, se minimiza al máximo, pudiéndose considerar como prácticamente nulo; (ii) el embrión resultante de un ciclo de IAD se fusiona biológicamente con ambos miembros de la pareja, ya que ese embrión que se va desarrollando hacia el estadio fetal y neonatal esta continuamente recibiendo impulsos externos de ambos miembros de la pareja; y (iii) las tasas de embarazo en IAD pueden llegar a un 70 por ciento después de 3-4 ciclos. Cuando las parejas son debidamente informadas, un número importante de ellas optan por realizar ciclos de IAD en lugar de ciclos de ICSI.
De todos modos, en casos de parejas con factor masculino, siempre hay que darles la opción de poder decidir si quieren o no conocer la causa de dicha subfertilidad masculina o, si por el contrario, prefieren ir directamente a la fertilización in vitro. En cualquier caso, la pareja seria ampliamente informada, y deberá asumir los riesgos que dicha decisión conlleva, así como de las probabilidades “reales” de embarazo a término.
En cualquier situación de esterilidad conyugal es fundamental enfatizar en la importancia de la edad de la mujer, ya que por encima de los 37 años la calidad de los óvulos se deteriora y las tasas de embarazo descienden de forma considerable. En estos casos, y si la pareja así lo desea, probablemente lo mejor sea tomar el camino mas directo y recurrir a técnicas de fertilización in vitro antes de que sea demasiado tarde.

CONSULTA CON TU ANDRÓLOGO
Dado que no es infrecuente que muchos centros de reproducción asistida no cuenten con el asesoramiento de un experto en infertilidad masculina con amplios conocimientos en reproducción humana, lo mas probable es que cuando una pareja acuda a estas clínicas, si la causa del problema es la existencia de un factor masculino, ésta pareja sea incluida en un programa de reproducción asistida, sin tan solo plantearse el realizar un estudio diagnóstico y un eventual tratamiento de dicho factor masculino. Si por el contrario, en dicho centro cuentan con el asesoramiento de un experto en infertilidad masculina, o cuando en las parejas que acuden al mismo, ya ha sido debidamente valorado y en su caso tratado el factor masculino, el tratamiento de fertilización in vitro estaría plenamente justificado y asumido por la pareja.

BANCO DE SEMEN
INTRODUCCIÓN
El Banco de Semen ANDROGEN está dirigido por el Dr. Álvarez, Profesor de Biología Reproductiva de Harvard Medical School, y asesorado por el Dr.David Mortimer, líder de opinión a nivel internacional en el campo de la Andrología y Biología Reproductiva. El Dr. Mortimer ha puesto en funcionamiento algunos de los bancos de semen mas prestigiosos de Europa y EEUU. Uno de los objetivos principales del Banco de Semen ANDROGEN es el de proporcionar muestras de semen de donante de la mayor calidad posible garantizando al mismo tiempo un screening exhaustivo de los donantes, tanto fenotípico como genético. Otro de los objetivos del Banco de Semen ANDROGEN es el de acomodarse a las necesidades de los diferentes Profesionales y Centros de Reproducción en lo que se refiere al tipo de muestras y a su envío. Además de las muestras de semen congelado estándar, ANDROGEN ofrece también las muestras congeladas IUI-ready que pueden inseminarse directamente después de su descongelación sin ningún tipo de procesamiento. En cuanto al envío de las muestras, contamos con un servicio estándar de 24 horas, así como un servicio express para casos de mayor urgencia, donde las muestras pueden ser enviadas el mismo día de su petición. Para mayor información, póngase en contacto con nuestro Centro.
SELECCIÓN DE DONANTES
Los candidatos a donantes han de ser varones entre 19 y 35 años de edad en buen estado de salud física y mental. Los pasos para cualificar como donante en nuestro banco son:
1. Rellenar los cuestionarios I y II (historia clínica y genética del donante).
2. Realizar una entrevista médica con el Director de ANDROGEN
3. Producir una muestra de semen para realizar un seminograma
4. Realizar un test de congelación con otra muestra de semen
5. Hacer análisis de serologías: VIH-1 y 2, VDRL, hepatitis B y C,citomegalovirus, gonorrea, Chlamydia, HTLV-1 y 2
6. Cariotipo
El screening de los donantes se realiza de acuerdo a los criterios establecidos por la American Society of Reproductive Medicine (ASRM) y el Documento de Consenso de Corsendonk de la Unión Europea de 1998. Las muestras de semen congeladas son sometidas a un período mínimo de cuarentena de 6 meses de acuerdo a los criterios establecidos por la ASRM en 1997 y la Ley de Reproducción Asistida Española publicada en Noviembre de 1988 y modificada en Enero del 2004. Una vez que las muestras han estado en cuarentena por 6 meses, se realiza el screening en los donantes cada 3 meses. A pesar de que no es excluyente, se les dará prioridad a aquellos candidatos que hayan tenido hijos recientemente. Dados los criterios tan estrictos que utiliza ANDROGEN para la selección de donantes, únicamente un 5 por ciento de los candidatos que se presentan a nuestro banco cualifican como donantes. En caso de no ser aceptado, cada donante recibirá un informe explicando las razones por las que no ha sido aceptado.
TIPOS DE MUESTRAS
Además de las muestras de semen congelado estándar, ANDROGEN ofrece también las muestras congeladas IUI-ready que pueden inseminarse directamente después de su descongelación sin ningún tipo de procesamiento. Esto, además de facilitar las tareas del personal del laboratorio de Andrología, supone un ahorro importante en medios de cultivo y fungibles. Estudios clínicos prospectivos randomizados indican que las tasas de embarazo en inseminación intrauterina (IUI) con muestras IUI-ready son mayores que las que se obtienen con semen congelado (Wolf et al. Fertil Steril,2001). El informe del fenotipo y cariotipo del donante, así como las características de la muestra post-descongelación y el protocolo de descongelación, se incluyen en nuestra Hoja de Petición de Semen de Donante.
LISTA DE PRECIOS
1. Semen Congelado para IAD (2 viales) 240€ *
2. Semen congelado para IAD (4 pajuelas ) 240€
3. Semen Congelado para Donor-FIV (2 viales) 240€
4. Semen Congelado para Donor-FIV (4 pajuelas) 240€
5. Muestras IUI-ready para IAD (2 viales de 0,5 ml) 240€

* precios incluyen gastos de envío por tarifa normal.